UW GEGEVENS ALS VERZEKERINGSNEMER (de eigenaar van het contract)

VERZEKERDE (de persoon die verzekerd is) (Enkel in te vullen indien andere persoon dan de verzekeringsnemer)

GRATIS MEEVERZEKERDE KINDEREN van de verzekerde (onder 18 jaar)

Kind 1

Kind 2

Kind 3

KIES UW KAPITAAL

BANK INFORMATIE

BEGUNSTIGDE

Standaard

Begrafenisondernemer (primair zal de factuur betaald worden aan de begrafenisondernemer die u kiest).Het resterend bedrag wordt uitbetaald aan uw begunstigde (vult hieronder niets in gaat het standaard in volgorde naar 1) 2) 3)

1) Mijn echtgenoot / echtgenote of wettelijk samenwonende partner; bij gebreke,

2) Mijn kinderen in gelijke delen; bij gebreke,

3) Mijn bloedverwanten tot de 2é graad in gelijke delen

Vrije begunstigde(n)

Vrije begunstigde(n) naar keuze (indien van toepassing)

Begunstigde 1

Begunstigde 2

MEDISCHE VRAGENLIJST verzekerde

A: Aandoeningen van het zenuwstelsel of neuromusculaire aandoeningen (Zoals: hersenbloeding, ziekte van Huntington, beroerte, MS, ALS, epilepsie ...)

B: Hart en vaatziekten (Zoals: hart- en herseninfarct, tromboses, slagadervernauwingen ...)

C: Kanker, tumoren en bloedziekten (Zoals: kanker, tumoren, leukemie, hemofilie ...)

D: Besmettelijke aandoeningen (Zoals: HIV, Hepatitis B/C ...)

E: Longaandoeningen (Zoals: COPD, longemfyseem, cystische fibrose ...)

F: Nieraandoeningen (Zoals: nierfalen, nierdialyse, niertransplantatie ...)

G: Psychiatrische aandoeningen (Zoals: psychosen, manische depressie (incl. bipolair), schizofrenie, zelfmoordpoging ...)

H: Zeldzame aandoeningen (Zoals: Spierdystrofie ...)

Het opzettelijk verzwijgen of onjuist mededelen van medische informatie leidt tot nietigheid van de verzekering.

UW PASPOORT (wettelijk verplicht)

Heeft u nog een vraag, wees vrij om contact op te nemen.

Danny Thijs +32 497 70 70 07

Uw adviseur